Tham gia chương trình “Học kỳ quân đội”

                    Tỉnh Bình Phước lần thứ II năm 2011

                  ---------

I. Thông tin cá nhân:

1. Họ và tên:……………………………………………………………………………………. Nam  □ / Nữ  □

2. Ngày sinh: ………………………………….…… Nơi sinh:……………………..………..……………………………………

3. Địa chỉ liên lạc:…………………………………………………………………………..…………………………………………

4. Điện thoại liên lạc:………………………………………………………………..………………………………………………

5. Email:………………………………… ……………………………………… ……………..………………………… ………………...

6. Đang học tại lớp: ……….…………… Trường:….…………………………………………………...……………………

7. Size Quần:……………………………………………………….………  Giầy:………..…………………………………………

8. Năng khiếu: ………………………………………..………………………… ……………………..………………… …………….

9. Sở thích:……………………………………… ……………..………………………… …………………..…………………… ………

10. Ước mơ:……………………………………… …………..…..………………………… ……………………………………… ……

11. Thức ăn dị ứng: ……………………………………… ………..………..………………………… ……………………………

12. Tiền sử bệnh cá nhân:……………………………………………………………… ……………..…………………………

(Nếu có bệnh tiền sử vui lòng đem theo thuốc đặc trị trong suốt quá trình tham gia chương trình).

II. Thông tin khác:

1. Cha ……………………………………… ……………..……………………………………………………………………………………

     Nghề nghiệp: ………..…………………………………… Điện thoại liên lạc:…………………………………..…

2. Mẹ: ……………………………………… ………………..………………………… ……………………………………… ……………..

     Nghề nghiệp: ………………….………………………… Điện thoại liên lạc:………………………………………

      Tôi đã  đọc và hoàn toàn chấp nhận mọi yêu cầu của Ban Tổ chức và cam kết sẽ tuân thủ và chấp hành tốt nội quy của chương trình.

                                                                    Đồng Xoài, ngày        tháng    năm 2011

Ý kiến phụ huynh                                                               Người viết